Highlights - Das Wichtigste in Kürze:
- Blended Care (auch Blended Psychotherapy oder Blended Treatment genannt) bezeichnet die parallele Nutzung digitaler Angebote innerhalb einer bereits bestehenden Anbindung zu einem konventionellen Versorgungsangebot, z.B. im Rahmen einer ambulanten oder stationären Psychotherapie.
- Mit Blended Care können therapeutische Prozesse angestoßen, verstärkt, vereinfacht und dokumentiert werden. Beispielsweise können über das Smartphone Essprotokolle geführt oder von den Behandelnden digitale Hausaufgaben zugewiesen werden.
- Es mangelt an hochwertigen Studien im Bereich Blended Care bei Essstörungen. Die bisherigen Befunde in Bezug auf die Akzeptanz und Wirksamkeit von digitalen Angeboten im Rahmen einer konventionellen Behandlung sind nicht eindeutig.
➦ Blended Care hat ein großes Potenzial, allerdings sind aktuell verfügbare digitale Angebote nur unzureichend für das therapiebegleitende Setting evaluiert worden. Aktuell können für dieses Setting keine spezifischen Anwendungen empfohlen werden.
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Das ist Ben. Er ist 16 Jahre alt und leidet an Bulimie. Er ist deshalb seit einigen Monaten bei seiner Psychotherapeutin für Kinder und Jugendliche, Frau Blume, in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung. Ergänzend zu seiner Psychotherapie vor Ort nutzt Ben aktuell ein Online-Angebot, das ihn bei seinem Weg aus der Bulimie zusätzlich unterstützen soll. Die parallele Nutzung digitaler Angebote während einer laufenden konventionellen Behandlung wird als Blended Care, Blended Treatment oder Blended Psychotherapy bezeichnet – also als eine gemischte Form der Versorgung.
In Bens Fall funktioniert das so: Frau Blume hat Ben einen Zugang zu einer Online-Plattform mit verschiedenen Modulen angelegt. Die Module enthalten Erklärvideos, Infotexte, Fallbeispiele sowie Übungen, Hausaufgaben, Möglichkeiten zur Verlaufsmessung und ein Tagebuch. Frau Blume kann Ben einzelne Module zuweisen, die zu den jeweiligen Themen der Vor-Ort-Sitzungen passen. Ben kann diese dann bis zur nächsten Therapiestunde bearbeiten. Frau Blume hat wiederum die Möglichkeit, Bens bearbeitete Übungen einzusehen und ihm dazu Rückmeldung zu geben. Ben nutzt auch das persönliche digitale Tagebuch, um seine Fortschritte festzuhalten – darauf hat Frau Blume keinen Zugriff, aber Ben nutzt es in den Sitzungen regelmäßig, um sich an wichtige Erlebnisse, Gedanken und Gefühle zwischen den Sitzungen zu erinnern und sie in der Therapie anzusprechen.
Durch das digitale Angebot werden therapeutische Prozesse zwischen den Vor-Ort-Sitzungen angestoßen und dokumentiert. Bens Therapieprozess wird individuell mit dem Online-Angebot unterstützt und von Frau Blume begleitet. So behalten beide den Therapieverlauf und wichtige Ereignisse gut im Blick und können diese in der Therapie aufarbeiten.
Das sagen die beiden zu ihrer Erfahrung mit Blended Care:
Ben: Ich finde es praktisch, dass ich online auf das Programm zugreifen kann – so kann ich auch unterwegs mit meinem Smartphone Übungen bearbeiten, Ess- oder Stimmungsprotokolle ausfüllen, ohne dass es sonst jemand mitbekommt. Das war zu Beginn der Psychotherapie anders – da habe ich noch Zettel bekommen. Es war unpraktisch für mich, sie unterwegs auszufüllen und ich habe sie oft vergessen. Das passiert mir mit dem Online-Programm seltener, da ich mein Handy immer dabeihabe. Ich kann mir dort auch wichtige Ereignisse eintragen und sie in der Therapie ansprechen. Ich finde es spannend, meine Fortschritte ganz einfach mit einem Klick nachvollziehen zu können. Das motiviert mich, weiter dranzubleiben. Die Übungen helfen mir, auch zwischen den Sitzungen etwas für mich zu tun – das finde ich vor allem dann hilfreich, wenn die Abstände zwischen den Sitzungen wegen Urlauben oder Krankheit größer sind als sonst.
Frau Blume: Während der Therapie haben Ben und ich festgestellt, dass es ihm schwergefallen ist, die Aufgabenblätter aus den Sitzungen zu Hause durchzuarbeiten. Weil Ben sein Handy immer dabeihat, haben wir uns entschieden, das Online-Programm auszuprobieren. Es war mir sehr wichtig, ein Programm zu nutzen, das wirksam ist und die Datenschutzstandards einhält. Mit Ben funktioniert die Anwendung prima; wir holen das Beste aus beiden Welten, den digitalen und den Vor-Ort-Sitzungen, heraus. Die Psychotherapie vor Ort wird selbstverständlich nicht durch das Online-Programm ersetzt, aber es bietet eine sinnvolle Ergänzung.
1. Allgemeine Informationen (Begriffe, Definition, Potenzial, mögliche Einsatzbereiche)
Digitale Angebote (z.B. Smartphone-Apps, Online-Interventionen) können in Kombination mit konventionellen Behandlungsangeboten genutzt werden. Der therapiebegleitende Einsatz digitaler Angebote, d.h. ihre parallele Nutzung innerhalb einer konventionellen Behandlung in Form einer ambulanten oder stationären Psychotherapie, wird auch als Blended Care, Blended Treatment oder Blended Psychotherapy bezeichnet. Es handelt sich hierbei also um eine „gemischte“ oder „verzahnte“ Versorgung1,2. Im Unterschied hierzu wird ein sequenzieller Einsatz digitaler Angebote vor (z.B. zur Wartezeitüberbrückung) oder nach einer konventionellen Behandlung (z.B. Nachsorge) häufig als Stepped Care bezeichnet1.
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Evidenzbasierte digitale Angebote haben das Potenzial, Therapieprozesse im Face-to-Face Setting zu verstärken (z.B. durch Übungen und Reflexionsprozesse zwischen Therapiesitzungen) und zu vereinfachen (z.B. durch Überführung von Essprotokollen in Papierform auf ein digitales, jederzeit abrufbares Format). Eine erhöhte „Dosierung“, d.h. in diesem Fall eine verstärkte Beschäftigung mit Therapieinhalten durch das Bearbeiten digitaler Materialien zwischen den Sitzungen, könnte den Therapieverlauf positiv beeinflussen. In Bezug auf konventionelle Therapieangebote zeigten Erekson et al. (2015), dass eine höhere Therapiefrequenz, also geringere zeitliche Abstände zwischen Sitzungen, unabhängig von der Gesamtanzahl der Sitzungen mit einer schnelleren Genesung einhergingen3. Digitale Angebote können zur Schonung zeitlicher und personeller Ressourcen beitragen und auf diese Weise die Effizienz der Behandlung steigern. Je nach Funktionsweise können digitale Angebote Behandelnden auch ermöglichen, Angaben ihrer Patient*innen einzusehen und selbst Rückmeldungen zu geben. Sowohl Behandelnde als auch Betroffene von Essstörungen können den Therapieverlauf mit Hilfe von digitalen Angeboten kontinuierlich im Blick behalten und die hieraus gewonnenen Informationen in die konventionelle Behandlung integrieren.
- Therapeutische Prozesse zwischen den Sitzungen anstoßen und stärken, Wirksamkeitssteigerung (z.B. durch Übungen und Aufgaben zwischen den Sitzungen)
- Dokumentation von Therapieverläufen und weiteren Aspekten (z.B. Tagebucheinträge) zur Thematisierung in der Vor-Ort-Behandlung
- Vor- und Nachbereitung von Sitzungen vor Ort
- Förderung von Adhärenz und Compliance (z.B. durch Erinnerungsfunktionen)
- Motivationsförderung (z.B. durch virtuelle Belohnungen für erreichte Ziele und erledigte Aufgaben)
- Krisenintervention (z.B. „Notfallkoffer“ mit Notfallkontakten einbinden)
- Ressourcenersparnis (z.B. Zeitersparnis in den Therapiesitzungen, geringerer Bedarf an Materialien)1,2
Blended Care umfasst auch die gegenteilige Konstellation, d.h. den Einbezug von Vor-Ort-Elementen im Rahmen eines digitalen Selbsthilfeprogramms (lesen Sie hier mehr über digitale Selbsthilfeprogramme). In dieser Konstellation können Vor-Ort-Termine der erforderlichen Indikationsstellung, Qualitätssicherung und Individualisierung dienen2.
2. Evidenz/ Beispiele aus der Forschung
Dem vielversprechenden theoretischen Potenzial geeigneter digitaler Angebote während der Psychotherapie steht allerdings ein Mangel hochwertiger Studien im Essstörungsbereich gegenüber, die den potenziellen zusätzlichen Nutzen digitaler Elemente in einem konventionellen Behandlungssetting evaluieren. Bisherige Befunde zeichnen ein gemischtes Bild – in den folgenden Abschnitten finden Sie Kurzzusammenfassungen zu einigen zentralen Studien aus diesem Bereich:
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RecoveryMANTRA (Cardi et al., 2020): Nur kurzfristige Gruppenunterschiede in Bezug auf therapieprozessbezogene Nebenoutcomes4
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Intervention: Online-Programm RecoveryMANTRA (nicht zur freien oder kommerziellen Nutzung verfügbar). Das 6-wöchige geführte Selbsthilfeprogramm beinhaltet ein Übungsbuch, Vodcasts und Online-Chats mit Mentor*innen des Programms.
Ziele: Steigerung der Veränderungsmotivation, Entwicklung einer „Recovery Identity“ bzw. „Identität der Genesung“.
Methoden: 187 Anorexie-Patient*innen ab 16 Jahren in Großbritannien wurden entweder der RecoveryMANTRA-Gruppe (n=99; erhielten zusätzlich zu ambulanter Psychotherapie (treatment as usual, TAU) die digitale Intervention) oder der Kontrollgruppe (n=88, nur TAU) zufällig zugewiesen.
Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Keine Überlegenheit des Blended Care Angebots hinsichtlich des BMI (Hauptergebnismaß) und der Essstörungssymptomatik. Es zeigten sich zum Ende der Intervention signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf behandlungsprozessbezogene Ergebnismaße zugunsten des kombinierten Angebots (größere Zuversicht für Veränderung, stärkere therapeutische Beziehung), die jedoch in den Follow-Up Erhebungen 6 und 12 Monate nach der Intervention nicht mehr zu beobachten waren.
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RecoveryRecord (Keshen et al., 2020): keine Überlegenheit im Vergleich zum Paper-Pencil-Format bei der Monitorierung5
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Intervention: Smartphone-App RecoveryRecord (frei in Apple- und Android-Appstores verfügbar). Die App beinhaltet folgende Elemente: Mahlzeiten- und Stimmungsprotokollierung, individuelle Eingabe von Essensplänen, Zielen und Bewältigungsstrategien, Verlaufsvisualisierung, Erinnerungsfunktion, Möglichkeit der Rückmeldung durch Behandelnde sowie Affirmation und Belohnung.
➦ weitere Informationen zu dieser und weiteren Anwendungen finden Sie auf unserer Seite Apps und DiGAs
Ziele: Selbsthilfe und/oder therapiebegleitende Unterstützung während einer laufenden konventionellen Behandlung bei Essstörungen sowie allgemeinen Essens-, Figur- und Gewichtssorgen.
Methode: 90 Patient*innen einer Essstörungsambulanz ab 17 Jahren in Kanada wurden in zwei Gruppen randomisiert aufgeteilt, eine Gruppe führte ein digitales Essprotokoll über Recovery Record, die andere papierbasiert. Alle Patient*innen erhielten darüber hinaus das TAU der Ambulanz.
Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Die Monitorierung via App zeigte weder eine signifikant höhere Wirksamkeit in Bezug auf die Essstörungssymptomatik, noch eine höhere Akzeptanz oder Adhärenz als das traditionelle Monitoring in Papierform.
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Noom Monitor (Hildebrandt et al., 2017): Begleitete Selbsthilfe mit App wirksamer als ohne App6
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Intervention: Noom Monitor (nicht zur freien oder kommerziellen Nutzung verfügbar). Die Anwendung ermöglicht Betroffenen die Protokollierung von Bewegung, Mahlzeiten, Kompensationsverhalten, Heißhunger, Gewicht und Notizen. Sie bietet für Behandelnde einen Übersichtsbereich mit Zusammenfassungen zu den gemachten Angaben.
Ziele: für Behandelnde einsehbares Monitoring
Methode: 66 Betroffene ab 18 Jahren (Binge-Eating Störung oder Bulimia Nervosa) in den USA durchliefen ein 12-wöchiges begleitetes Selbsthilfeangebot. Die Noom-Monitor Gruppe nutzte zusätzlich zur Monitorierung die App anstelle einer Papier-Monitorierung (Kontrollgruppe).
Ergebnisse und Schlussfolgerungen:
➦ Die Noom Monitor-Gruppe zeigte im Vergleich zur Kontrollgruppe innerhalb der 12 Interventionswochen einen stärkeren Rückgang der objektiven bulimischen Episoden. Der Rückgang wurde mediiert von einer höheren Adhärenz. Keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Remissionsraten. Keine langanhaltenden Unterschiede im 6-Monats Follow-Up.
➦ Die zusätzliche Nutzung von Noom Monitor könnte die Adhärenz gefördert und so einen positiven, aber nicht anhaltenden Effekt auf die Symptomatik gehabt haben.
3. Fazit und Empfehlungen
Insgesamt ist die Forschungslage im Bereich Blended Care bei Essstörungen noch dünn. Insbesondere der Versorgungslandschaft in Deutschland mangelt es noch an qualitativ hochwertigen Studien zu Blended Care bei Essstörungen. Die oben aufgeführten Studien zeichnen kein eindeutiges Bild – es lässt sich vermuten, dass die Wirksamkeit einer zusätzlichen digitalen Intervention im Rahmen einer konventionellen Behandlung von den Eigenschaften und Funktionen der Anwendung, von dem Setting der konventionellen Behandlung sowie den Bedürfnissen und Präferenzen von Betroffenen und Behandelnden abhängig ist. Gerade in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen könnte ein großes Potenzial von Blended Care liegen, schließlich besitzen laut einer Befragung aus dem Jahr 2019 75% der 10- bis 11-Jährigen und bereits 95% der Jugendlichen ab 12 Jahren ein Smartphone7. Es liegt daher nahe, dass Jugendliche von digitalen Angeboten im Gesundheitswesen dort abgeholt werden, wo sie sich außerhalb des Sprechzimmers ohnehin aufhalten: im virtuellen Raum. Welche Anwendungen sich in künftigen Studien therapiebegleitend als wirksam erweisen werden, bleibt in der Forschung zu beobachten.
Für den Bereich Blended Care kann unsererseits nach aktuellem Stand keine spezifische Anwendung empfohlen werden.
Nach Absprache mit Patient*innen könnten verfügbare Angebote ggf. therapiebegleitend genutzt werden, wenn dies im laufenden Therapieprozess sinnvoll erscheint – allerdings unter Berücksichtigung der mitunter unzureichenden Datenschutzbestimmungen der jeweiligen Anbieter (weitere Informationen hierzu finden Sie unter Tipps & Empfehlungen). So ist es denkbar, z.B. eine Anwendung zur Protokollierung von Mahlzeiten anzuwenden, wenn im individuellen Fall eine Präferenz für digitale Protokolle besteht.
Klicken Sie hier, wenn Sie sich über aktuelle Studien im Bereich digitaler Anwendungen für Essstörungen informieren möchten. Hier finden Sie weitere Informationen zu digitalen Gesundheitsanwendungen in Deutschland sowie frei verfügbaren Anwendungen.
"(...) Dieses Ganze: "Ich vergesse meine Arbeitsblätter" oder "ich wollte die dann nicht mitnehmen und habe es deshalb nicht protokolliert" und so, dafür ist es natürlich eine super Lösung, wenn die [Patient*innen] das dann auf einer App oder so machen, weil die das Handy eigentlich immer dabeihaben."
(Psychologische Psychotherapeutin, ambulant)
Referenzen:
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1Bauer, S. et al. (2022) Internetbasierte Prävention und Behandlung. In Herpertz-Dahlmann, B. et al. (Hrsg.), Essstörungen bei Kindern und Jugendlichen: Ein klinisches Handbuch (1. Aufl., S. 185-200). Kohlhammer Verlag.
2Baumeister, H. et al. (2018). Blended Psychotherapy–verzahnte Psychotherapie: Das Beste aus zwei Welten?. PiD-Psychotherapie im Dialog, 19(4), 33-38.
3Erekson, D. M. Et al. (2015). The relationship between session frequency and psychotherapy outcome in a naturalistic setting. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83(6), 1097.
4Cardi, V. et al. (2020). A randomised clinical trial to evaluate the acceptability and efficacy of an early phase, online, guided augmentation of outpatient care for adults with anorexia nervosa. Psychological Medicine, 50(15), 2610-2621.
5Keshen, A. et al. (2020). Efficacy and acceptability of self‐monitoring via a smartphone application versus traditional paper records in an intensive outpatient eating disorder treatment setting. European Eating Disorders Review, 28(4), 473-479.
6Hildebrandt, T. et al. (2017). Randomized controlled trial comparing smartphone assisted versus traditional guided self‐help for adults with binge eating. International Journal of Eating Disorders, 50(11), 1313-1322.
7Berg, A. (2019). Kinder und Jugendliche in der digitalen Welt. Präsentation, bitkom, Berlin, 28, 2019-05.